Voertuigwijziging

Met dit formulier kunt u een voertuigwijziging doorgeven.

Persoonlijke gegevens

Bedrijfsnaam
Voornaam*
Achternaam*
Aanhef* Dhr. Mevr.
Emailadres*
Straat + Huisnummer*
Postcode + Plaats*
Telefoonnummer*

Voertuiggegevens

Voertuigwijziging per*
Polisnummer*
Oude kenteken*
Nieuwe kenteken*
Meldcode(laatste 4 cijfers chassisnummer)*
Gewicht (Kg) *
Bouwjaar
Laadvermogen
Kilometerstand
Merk
Model
Type
Brandstof
Cataloguswaarde
Aanschafwaarde
Waarde extra uitvoering
Genoemde waarden zijn

Incl. btw
Excl. btw

Gewenste dekkingomvang:

Aantal kilometers per jaar
WA dekking Ja Nee
Cascodekking

Volledig casco
Beperkt casco
n.v.t.

Schadeverzekering inzittende

Max. 455.000
Max. 910.000
n.v.t.

Rechtsbijstandverzekering
Ongevallenverzekering inzittenden

Velden met een * zijn verplicht.

Als je hier gegevens invult ga je ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacyregelement. Voor een nadere toelichting verwijzen we je naar het privacystatement op deze website.