Voertuigwijzigingsformulier

Persoonlijke gegevens

Bedrijfsnaam

Voornaam is verplicht.

 

Voornaam*

Achternaam is verplicht.

 

Achternaam*
Aanhef* Dhr. Mevr.

E-mailadres is verplicht.

 

E-mailadres*

Straat en huisnummer zijn verplicht.

 

Straat + Huisnummer*

Postcode en plaats zijn verplicht.

 

Postcode + Plaats*

Telefoonnummer is verplicht.

 

Telefoonnummer*

Voertuiggegevens

Wijzigingsdatum is verplicht.

 

Voertuigwijziging per*

Polisnummer is verplicht.

 

Polisnummer*

Oude kenteken is verplicht.

 

Oude kenteken*

Nieuwe kenteken is verplicht.

 

Nieuwe kenteken*

Meldcode is verplicht

 

Meldcode(laatste 4 cijfers chassisnummer)*

Gewicht is verplicht.

 

Gewicht (Kg) *
Bouwjaar
Laadvermogen
Kilometerstand
Merk
Model
Type
Brandstof Maak een keuze... Benzine Diesel LPG Benzine/Elektra
Cataloguswaarde
Aanschafwaarde
Waarde extra uitvoering
Genoemde waarden zijn

Incl. btw
Excl. btw

Gewenste dekkingomvang:

Aantal kilometers per jaar Maak een keuze... Tot 12.000 Tot 20.000 Onbeperkt
WA dekking Ja Nee
Cascodekking

Volledig casco
Beperkt casco
n.v.t.

Schadeverzekering inzittende

Max. 455.000
Max. 910.000
n.v.t.

Rechtsbijstandverzekering Maak een keuze... Verhaalservice Raad & Daad Polis Motorrijtuigen Raad & Daad Polis Verkeersdeelnemers Raad & Daad rechtshulp Particulieren
Ongevallenverzekering inzittenden Maak een keuze... 7.500/15.000,- 10.000/20.000,- 12.500/25.000,-

Niet alle velden zijn correct inveguld.

Velden met een * zijn verplicht.

Als je hier gegevens invult ga je ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacyregelement. Voor een nadere toelichting verwijzen we je naar het privacystatement op deze website.

Home  |  Sitemap  |  Contact  |  Routebeschrijving  |  Privacystatement  |  Disclaimer